中沼分類
原発性胆汁性肝硬変の組織病期
1 期；Stage 1（S1）（no progression）
2 期；Stage 2（S2）（mild progression）
3 期；Stage 3（S3）（moderate progression）
4 期；Stage 4（S4）（advanced progression）
非進行期；炎症性病変が門脈域に限局，軽度，中等度；中間的な段階，高度進行期；肝硬変．
表4 原発性胆汁性肝硬変の組織学的病期分類（中沼安二ら，2006，厚労科研班会議，2010）
表4-1 原発性胆汁性肝硬変の組織病期評価のための組織病変とスコア
| A. 線維化 | Score | B. 胆管消失 | Score |
| 門脈域での線維化がないか，あるいは線維化が門脈域に限局 | 0 | 胆管消失がない | 0 |
| 門脈域周囲の線維化，あるいは不完全な線維性隔壁を伴う門脈域線維化 | 1 | 1/3以下の門脈域で胆管消失をみる | 1 |
| 種々の小葉構造の乱れを伴う架橋性線維化 | 2 | 1/3-2/3の門脈域で胆管消失をみる | 2 |
| 再生結節と高度の線維化を伴う肝硬変 | 3 | 2/3以上の門脈域で胆管消失をみる | 3 |
表4-2 線維化(A)と胆管消失(B)スコアの合計による病気診断（Staging）
| Stage | A. 線維化，B. 胆管消失 各Scoreの合計 |
| Stage 1 (no progression) | 0 |
| Stage 2 (mild progression) | 1-2 |
| Stage 3 (moderate progression) | 3-4 |
| Stage 4 (advanced progression) | 5-6 |
＊オルセイン染色がある場合は，C. オルセイン陽性顆粒沈着の程度を評価に加える．
表4-3 オルセイン染色の評価を加えた病期診断（Staging）
| C. オルセイン陽性顆粒沈着 | Score |
| 陽性顆粒の沈着なし | 0 |
| 1/3以下の門脈域の周辺肝細胞（少数）に陽性顆粒の沈着をみる | 1 |
| 1/3-2/3の門脈域の周辺肝細胞（種々の程度）に陽性顆粒の沈着をみる | 2 |
| 2/3以上の門脈域の周辺肝細胞（多数）に陽性顆粒の沈着をみる | 3 |
| Stage | A. 線維化，B. 胆管消失，C. オルセイン陽性顆粒沈着各Scoreの合計 |
| Stage 1 (no progression) | 0 |
| Stage 2 (mild progression) | 1-3 |
| Stage 3 (moderate progression) | 4-6 |
| Stage 4 (advanced progression) | 7-9 |
表5 原発性胆汁性肝硬変の壊死炎症反応の活動度
表5-1 胆管炎の活動度Cholangitis activities (CA)
| 胆管炎がない，あるいは軽度の胆管上皮障害をみる | CA0 (no activity) |
| 軽度ではあるが，明瞭な慢性胆管炎を1カ所にみる | CA1 (mild activity) |
| 軽度ではあるが，明瞭な慢性胆管炎を2カ所以上にみる | CA2 (moderate activity) |
| 慢性非化膿性破壊性胆管炎を少なくとも1カ所にみる | CA3 (marked activity) |
表5-2 肝炎の活動度Hepatitis activities (HA)
| インターフェイス肝炎がない，小葉炎はないか，軽微 | HA0 (no activity) |
| インターフェイス肝炎が1/3以下の門脈域の周辺肝細胞（10個以下）にみられる．軽度～中等度の小葉炎をみる | HA1 (mild activity) |
| インターフェイス肝炎が2/3以上の門脈域の周辺肝細胞（10個前後）にみられる．軽度～中等度の小葉炎をみる | HA2 (moderate activity) |
| 半数以上の門脈域の多くの周辺肝細胞にインターフェイス肝炎をみる．中等度～高度の小葉炎，あるいは架橋性，帯状の肝細胞壊死をみる | HA3 (marked activity) |
（文献）
1. Hiramatsu K, et al. Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis. Histopathology 2006;49:466-78.
2. Nakanuma Y, et al. Application of a new histological staging and grading system for primary biliary cirrhosis to liver biopsy specimens: Interobserver agreement. Pathol Int 2010;60:167-74.
＜出典＞ 肝臓2012;53(10):642-4.
原発性胆汁性肝硬変（PBC）の診療ガイドライン（2012 年）
厚生労働省難治性疾患克服研究事業「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班
（抜粋）
4．病理診断
1）PBC の病理所見
◇自己免疫機序を反映する肝内胆管病変がPBC の基本的肝病理病変であり，肝内小型胆管が選択的に，進行性に破壊される．その結果，慢性に持続する肝内胆汁うっ滞性変化が出現し，肝細胞障害，線維化，線維性隔壁が2 次的に形成される．
インターフェイス肝炎が種々の程度に多くの症例でみられ，PBC の壊死炎症反応を反映している．これに関連して肝細胞障害・壊死，肝線維化が加わる．そして，胆汁うっ滞性および肝炎性の肝細胞障害により，肝細胞壊死が進行し，進行性の門脈域や肝小葉内肝線維化，そして肝硬変へと進展すると考えられる．
①胆管病変：PBC の特徴的な胆管病変は，肝内小型胆管，特に小葉間胆管にみられる慢性非化膿性破壊性胆管炎（chronic non-suppurative destructive cholangitis；CNSDC）と進行性の胆管消失である．非乾酪化型の類上皮肉芽腫が門脈域内にしばしば見られる．肉芽腫を伴う胆管障害は肉芽腫性胆管炎と呼ばれ，PBC に診断価値が高い．
CNSDC では，障害胆管周囲に高度のリンパ球，形質細胞浸潤がみられ，胆管上皮層内にリンパ球の侵入がみられる．CNSDC の障害胆管の上皮は好酸性に腫大し，いわゆる細胞老化の所見がみられる．また，CNSDC とまでは言えないが，明瞭で軽度の慢性胆管炎や炎症所見は乏しいが胆管上皮の種々の障害像もしばしばみられる．胆管消失は，門脈域内で胆管と伴走している肝動脈枝を基準に観察すると判定量的に理解しやすい．病期の進行とともにほとんどの小葉間胆管は肝内から消失する．
②肝実質病変：PBC の初期では，肝実質に軽度の非特異的な肝炎性変化がみられる．次第にインターフェイス肝炎を伴う肝炎性の病変と慢性に経過する胆汁うっ滞性変化が出現する．
胆汁うっ滞性変化は不可逆性の胆管破壊・胆管消失が進行した結果として生じ，非定型的細胆管増生，銅顆粒やオルセイン陽性顆粒の沈着，胆汁栓，肝細胞の風船状の腫大（cholate stasis），マロリー体，網状変性が発生し，胆汁性肝線維症および胆汁性肝硬変へと進展する．また，門脈域周辺部zone 1 の肝細胞の小型化（small cell dysplasiaに類似）もしばしばみられ，PBC の診断に役立つ．これと同時に，PBC の多くの症例で，インターフェイス肝炎や肝小葉炎などの自己免疫性肝炎に類似する慢性活動性肝炎様の変化が出没し，進行性の肝線維化や肝硬変への進展に関連する．
2）組織学的病期分類
◇PBC の組織学的病期分類にはNakanuma らの分類が推奨される．
PBC では肝内の部位により病理組織像が異なることが知られている．そのため，肝針生検ではサンプリングエラーの問題が常につきまとい，従来使用されてきたScheuer 分類，Ludwig 分類による病期分類には限界がある．そのため，病変の不均一な分布によるサンプリングエラーを最小限にするように工夫された中沼らによる新しい分類（2009 年）（表4，5，6）を使用することが望まれる．
執筆日：2013/6/21
執筆者：神戸大学医学部附属病院病理診断科 酒井康裕
